7декабря
Предыдущая новость Следующая новость
28 января 2019, 13:25

Новости СОГАЗ-Мед
Предупрежден – значит защищен!

Уже третий год в Амурской области существует институт страховых представителей. С 2018 года в систему страховой медицины добавилось заключительное звено – так называемые страховые представители 3-го уровня. Кем они являются, какие функции выполняют и чем полезны для пациента рассказала директор Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова.

– Елена Леонидовна, прежде всего, поясните, кто такие страховые представители третьего уровня, как на сегодня определены их функции?

– Страховым представителем третьего уровня является врач-эксперт страховой медицинской организации, который способен осуществить экспертизу качества медицинской помощи. Он работает непосредственно со сложными, требующими вмешательства, обращениями застрахованных лиц. Такой страховой представитель непосредственно участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, в случае необходимости организует экспертизу оказания медицинской помощи в момент нахождения пациента в стационаре, контролирует соблюдение прав пациента, доступность и соответствие медицинской помощи программам государственных гарантий. Таким образом, страховой представитель третьего уровня позволяет решать задачи по восстановлению нарушаемого права застрахованного лица непосредственно в процессе оказания медицинской помощи, что в полной мере отвечает принципу пациенториентированности, к которой стремится российская медицина.

– Каким образом страховой представитель третьего уровня осуществляет такие оперативные действия?

– В первую очередь, путем взаимодействия с должностными лицами медицинской организации – заведующими отделениями, заместителями главного врача, главным врачом. То есть, в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан, страховые представители имеют право обращаться за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских учреждений и получать от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций.

– Страховые представители третьего уровня как-то задействованы в одном из важных на сегодня направлений – профилактической медицине?

– Да, безусловно. Целью работы страхового представителя 3-го уровня является осуществление индивидуального информирования граждан о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и соблюдения необходимого лечебного процесса, в том числе по итогам проведенной ранее диспансеризации.

– Проект по страховым представителям третьего уровня существует уже год, каковы первые выводы?

– В связи с организацией работы страховых представителей третьего уровня по урегулированию с медицинскими организациями устных претензий граждан на незаконное взимание денежных средств при оказании медицинской помощи, доля обоснованных письменных жалоб по указанному направлению за 9 месяцев 2018 года сократилась в 1,5 раза. В целом количество обоснованных жалоб сократилось на 4,2 %. В 1,7 раза увеличен объем экспертиз по профилактическим мероприятиям. Впервые с 2018 года организована тематическая экспертиза по контролю постановки граждан на диспансерный учет, проведено более одной тысячи экспертиз. В целях предотвращения ухудшения состояния здоровья граждан с хроническими заболеваниями и в целях контроля приверженности граждан к выполнению рекомендаций, назначений врача, лечению, впервые с 2018 года организовано информирование граждан о необходимости прохождения диспансерного наблюдения. За 2018 год проинформировано более 70 тысяч амурчан. Таким образом, страховщики поэтапно становятся настоящими защитниками интересов своих застрахованных и постепенно формируют привычку следовать здоровому образу жизни и своевременно обращаться за врачебной помощью.

– Каким же образом формируется приверженности пациентов лечению?

– В первую очередь, благодаря тому, что пациенты перестают бояться посещать врачей, так как у них появляется уверенность, что столкнувшись с какими-либо сложностями в любой спорной и неясной ситуации они могут рассчитывать на помощь специалистов по защите своих интересов. Страховые представители 3-го уровня как раз таки разъясняют застрахованному лицу, после проверки результатов оказанной ему медпомощи, обоснованности и необходимости приема назначенных лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по лечению, напоминают о благоприятных последствиях соблюдения принципов здорового образа жизни. И, в целом, страховой представитель заинтересован исключительно в том, чтобы застрахованный пациент получил медицинскую помощь в полном объеме и надлежащего качества. Нужно понимать, что довольно часто граждане обращаются за медицинской помощью, когда уже больны. Получив же звонок от представителя страховой компании с приглашением пройти диспансеризацию, пациент, хотя бы из интереса может прийти в поликлинику. Там и здоровье своё проверит, и анализы сдаст, и рекомендации от врачей получит, начиная от советов по рациональному питанию и до указаний по профилактике болезней. Поэтому, хочется обратиться ко всем амурчанам, пожалуйста, помните: у вас у всех есть возможность пройти диспансеризацию бесплатно по полису ОМС. На ум приходит фраза «информирован – вооружен, вооружен – защищен».

– Можно ли считать появление представителей третьего уровня качественно новым этапом в системе работы страховых медицинских организаций?

– Разумеется, потому как, если в рамках работы страховых представителей первого и второго уровня мы можем говорить в первую очередь об информировании пациентов об их возможностях в системе ОМС, разрешении вопросов при обращении на горячие линии страховых компаний, то с началом работы страховых представителей третьего уровня мы переходим на уже более детальное, практически персонифицированное сопровождение пациента. Мы с большим интересом и надеждой наблюдаем за развитием института страховых представителей, надеемся, что его работа окажется эффективной и результативной для всех.

Итак, подводя первые итоги работы обновленной модели страховой медицины, можно сделать вывод, что институт страховых представителей – это полезный и нужный инструмент в системе ОМС, который позволяет пациенту реализовать свое право на получение качественной и доступной медицинской помощи. Этим инструментом очень важно научиться пользоваться, сегодня система ОМС предоставляет много возможностей для пациента и о своих правах на их бесплатное получение люди должны знать и не забывать.

Если вы застрахованы в компании «СОГАЗ-Мед» и у вас возникли вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе ОМС или качеством оказания медицинских услуг, обращайтесь в СОГАЗ-Мед по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Подробная информация на сайте www.sogaz-med.ru.

Партнёрский материал