19декабря
Предыдущий материал Следующий материал
31 октября 2018, 12:08 0

И.о. директора территориального ФОМС Амурской области Юрий Максимов: об обмене полисов и медицинских услугах

И.о. директора территориального ФОМС Амурской области Юрий Максимов: об обмене полисов и медицинских услугах

Михаил Митрофанов: У нас в гостях исполняющий обязанности директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области Юрий Максимов. Юрий Георгиевич, здравствуйте!

Юрий Максимов: Добрый день!

М.М.: Недавно в интернете прошла информация о том, что необходимо полис обязательного медицинского страхования поменять до 1 ноября, иначе после 1 января он меняться не будет. Но, правда, потом появилось некое опровержение. Поясните нашим слушателям, о чем речь.

Ю.М.: Я думаю, что тот, кто разместил такую информацию, до конца не разобрался в чём суть вопроса. Вопрос в том, что действительно 1 ноября граждане должны определиться, в какой страховой компании они хотели бы дальше оставаться застрахованными, или выбрать медицинскую организацию на следующий год – вот в этом вопрос. А что касается обмена полисов, то, надо сказать, у нас граждане, во-первых, все должны иметь полисы независимо от того, когда они были выписаны. Единственный вопрос – только выбор самой страховой компании на 1 ноября. То есть на 1 ноября человек должен выбрать страховую компанию. Если он не обратится по поводу выбора страховой компании, то он остаётся в той страховой компании, где был раньше.

М.М.: А смысл этого выбора страховой компании в чём? У нас с Пенсионным фондом такая же история. Есть государственный и негосударственный пенсионный фонды, а на поверку оказывается, что, в общем-то, особой разницы нет. А здесь есть разница?

Ю.М.: Вы правы. Выбор страховой компании – это как бы условное явление. У нас в Амурской области две страховые компании работают в системе обязательного медицинского страхования – это «Согаз-Мед» и «Спасские ворота». Какую компанию выберет гражданин. Но это имеет для кого-то, может быть, эмоциональное значение, а для кого-то вообще значения иметь не будет.

М.М.: Все они все равно Фонд обязательно медицинского страхования?

Ю.М.: Да, конечно. Обе страховые компании финансируются через Фонд обязательного медицинского страхования, и мы строго держим на контроле, чтобы каждый человек в конце концов был застрахован, имел доступ к медицинской помощи по страховым полисам.

М.М.: То есть по ассортименту, по объему оказания услуг разницы человеку нет, куда он пошел – в «Спасские ворота» или в «Согаз-Мед»?

Ю.М.: Никакой. Сама помощь оказывается в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования. То есть это территориальная программа, она утверждается правительством Амурской области и является обязательной для обеих страховых медицинских организаций.

М.М.: То есть это Амурская область. Но фонд, он же общегосударственный, единый. Есть ли разница и в чём она между программами регионов? Например, нашего от Еврейской автономии или Хабаровского края или других каких-то?

Ю.М.: Здесь необходимо разъяснить, что у нас в Российской Федерации сначала принимается базовая программа обязательного медицинского страхования. Это правительство Российской Федерации принимает. Базовая программа доводится до регионов. Если, допустим, в регионах имеются дополнительные средства и они могут направить на страхование своих граждан, то в этом случае как раз могут возникнуть ситуации, что территория может внести какие-то дополнительные виды по обязательному медицинскому страхованию. Например, Сахалинская область. Вопрос в том, что этот регион – донор. Там из бюджета региона в фонд обязательно медицинского страхования направляются дополнительные средства, и в этих условиях, конечно, есть возможность увеличить программу обязательного медицинского страхования. Но я знаю, что в абсолютном большинстве территорий Российской Федерации базовая программа соответствует территориальным программам.

М.М.: То есть меньше этой базовой программы недопустимо, но больше можно? А что сверху этой базовой программы может быть там?

ЮМ.: Вот пример. Скажем, базовой программой предусмотрено нахождение больных в стационарных условиях на четыре койки, то есть палата на четыре места. Если двухместная, то это уже дополнительно может быть, то есть какие-то вещи и сервисные услуги. Сервисные услуги могут быть за счёт страхования, но в большинстве случаев – это личный счет.

М.М.: То есть вот вам четырехместная палата. Если хотите взамен одноместную или двухместную, заплатите?

Ю.М.: Да, в этом случае предусмотрена доплата. Что касается объема услуг медицинской помощи, так вот этот объем диагностики и лечения тоже регламентируется, то есть имеются стандарты обследования и лечения больных. Если ли средствами кто-то располагает, то сверх объема диагностических манипуляций и лечение тоже могут быть за счет дополнительного страхования, то есть о чём идёт речь? Допустим вот на компьютерном томографе не все больные подлежат обследованию, есть показания для обследования на компьютерном томографе. Если человек сегодня хочет сам, то в этом случае он должен сам оплатить это обследование. Если в бюджете дополнительные средства и за счёт дополнительных средств страхования, то в этом случае это может быть включено в территориальную программу.

М.М.: То есть, если врач не назначил такое обследование, а с чего человек сам-то вдруг? Есть такие?

Ю.М.: Конечно, желающие есть.

М.М.: Знаете, как бывает, человек идет в какую-то платную клинику, и там говорят, что вот этого недостаточно, нужно пройти вот это обследование. Он вынужден обращаться уже за свой счёт. Как можно эти ситуации обходить и разрешать? Вы можете, что-то об этом сказать?

Ю.М.: Вы коснулись очень сложного вопроса. Дело в том, что сегодня технологии медицинские далеко ушли вперёд, а на практике мы несколько запаздыванием.

М.М.: То есть базовая программа она отстаёт?

Ю.М.: Нет, я не это имел в виду.

М.М.: А что?

Ю.М.: Я имел в виду другое, что подготовка врачей соответствующая, их повышение квалификации отстаёт от того, что достигнуто сегодня медицинской наукой в целом. И, конечно, задача практического здравоохранения сегодня состоит в том, чтобы подтянуть уровень квалификации врачей до современных требований. Ведь неслучайно законодательно предусмотрено с 21 года, что фактически все врачи должны будут проходить аккредитацию, то есть это новые требования. Врачи должны будут показывать соответствие занимаемой должности. Мы считаем, что всё-таки врач должен быть достаточно подготовлен для того, чтобы разобраться с больным человеком, сделать всё максимально для того, чтобы поставить правильный диагноз и провести лечение.

М.М.: В идеале так и должно быть.

Ю.М.: К этому мы идем сегодня. Или иначе сказать – уровень подготовки 20-30 лет назад был один, сегодня он другой – на порядок выше, а через 10 лет он еще на порядок будет выше.

М.М.: Некоторые люди не понимают, как вся схема работает? То есть у нас есть Фонд обязательно медицинского страхования. Почему я должен идти в какую страховую компанию, почему не сразу к вам приходить?

Ю.М.: Этот вопрос очень интересен. Вопрос в том, что фонд обязательного медицинского страхования проводит государственную политику в вопросах охраны здоровья граждан, а страховые компании они выполняют только роль страхователя. То есть он страхует граждан, и через страховые компании идёт процесс финансирования за оказанные медицинские услуги медицинских организаций. То есть это посредник, оператор, который получает деньги от Фонда обязательного медицинского страхования. Эти деньги эта страховая компания должна довести до медицинской организации. Для этого выработаны все условия, то есть разработаны правила, и по этим правилам они работают. На страховые медицинские организации возложены функции контроля качества, то есть они обязаны контролировать полноту обследования, полноту лечения, качество лечения. Если выявляются те или иные недостатки в ходе проверки, то страховая компания имеет право финансовых санкций применить медицинским организациям.

М.М.: То есть не вы, не фонд, а именно они?

Ю.М.: Нет, мы тоже имеем право как орган, проводящий государственную политику.

М.М.: Вы же ненадзорный орган?

Ю.М.: Мы контролирующий орган. Мы финансируем и контролируем расходование средств. Если страховая компания где-нибудь допустит перегибы, то мы должны будем выпрямлять эти вещи. Мы можем применить санкции к страховым медицинским организациям.

М.М.: Это финансовая сторона вопроса?

Ю.М.: Фонд сам по себе финансово-кредитная организация, а страховые компании получают денежные потоки и направляют в медицинские организации, при этом они фильтруют, чтобы качество оказываемых услуг было достаточно высоким.

М.М.: Насколько качество самого контроля высокое? Я имею в виду выполнение теми же страховыми компаниями своих обязательств, доведение денег в полном объеме, контроль за выполнением медицинских учреждений своих обязанностей?

Ю.М.: Вот контроль качества. Качество, прежде всего, зависит от населения, от застрахованных граждан.

М.М.: Что это значит?

Ю.М.: Что граждане, приходя в медицинскую организацию, должны знать, какой объем диагностических исследований должен быть проведен, какое качество лечения. То есть само ожидание медицинской помощи готовит людей к тому, чтобы они понимали какого качества услуга.

М.М.: Откуда они должны это знать? От страховой компании?

Ю.М.: Нет, напрямую должны знать об этом. Во-первых, это взаимоотношения врача с больным, от этого общения застрахованный человек должен получить моральное удовлетворение.

М.М.: Это какие-то оценочные категории. То есть я пришел, врач мне не понравился, меня плохо обслужили, и я пошел жаловаться.

Ю.М.: Если человек недоволен чем-либо, он должен знать, куда обращаться. Как у застрахованного человека у него есть право сразу обращаться к заведующей отделением медицинской организации, к главному врачу, эта информация должна быть размещена на информационных досках.

М.М.: В медицинской организации все должно быть? И перечень услуг?

Ю.М.: Да, и телефоны.

М.М.: Если этого нет, то это уже нарушение. Граждане сами должны инициировать обращение.

Ю.М.: Конечно. Дальше граждане должны иметь возможность обращаться в министерство здравоохранения, там должны быть указаны телефоны. Они в абсолютном большинстве есть. Дальше страховые агенты, то есть, кто застраховал. Он должен иметь возможность обращаться к ним с жалобами, что его здесь плохо обслужили. В Фонде обязательного медицинского страхования есть горячая линия, она обозначена, она доступна. По всем звонкам мы должны реагировать и обеспечивать защиту прав застрахованных.

М.М.: Возвращаясь к началу нашего разговора о том, что прошла информация – полис обязательно медицинского страхования нового образца можно будет получить до 1 ноября, затем обмен возобновить только с 1 января. Значит, это неверная информация?

Ю.М.: Это неверная информация.

М.М.: То есть полис можно было получить и можно будет получить после 1 ноября?

Ю.М.: Конечно.

М.М.: Смысл замены этих полисов?

Ю.М.: Смысл в том, что, к сожалению, граждане не совсем активны. Есть случаи, когда страховые полисы они получили еще в «Дальмедстрахе», то есть это 10 лет назад. Им никто не имеет права отказать в медицинской помощи. Другой вопрос в том, что «Дальмедстраха» нет уже давно, есть правопреемник.

М.М.: Они там ставят свой штамп.

Ю.М.: Конечно. Надо обращаться, если у тебя старый страховой полис, и обновить. Когда ты приходишь с паспортом на обновление, то, конечно, в начале дают временный страховой полис до 1 месяца, через месяц его меняют на постоянный. Для чего это делается? Для того чтобы провести полную идентификацию, то есть фамилия, имя, отчество человека.

М.М.: Вы говорили о том, что полисы сначала выдавали какие-то голубые бумажные со штрих-кодом, у меня до сих пор такой полис А потом появились какие-то электронные, это имеет значение?

Ю.М.: Сейчас у застрахованных есть бумажные страховые полиса, есть электронные, то есть пластиковые карты. То есть оба полиса они действительны на сегодняшний день.

Ю.М.: Со временем мы придем к тому, что у всех будут электронные. На этих электронных страховых полисах вся информация будет о том, чем человек болел. То есть, придя в больницу, ты предъявляешь этот электронный полис, и врач легко прочтет, чем человек болел раньше.

М.М.: Там зашита – специальный чип?

Ю.М.: Да.

М.М.: Насчет того, чем болел раньше. Вот эти книжки бесконечные. Кто и когда объединит это? И будет ли какое-то объединение всей этой информации? Потому что пластиковые выдать можно, но всё равно, там этого ничего нет.

Ю.М.: Мы к этому идём. Сейчас правительственным решением приняты по 8 направлениям по цифровизации здравоохранения. Здесь предусмотрено, что в конце концов у застрахованного гражданина должна быть медицинская электронная карта, где должна быть накоплена вся информация. Почему это очень важно? Это важно в силу разных обстоятельств. Во-первых, человек может забыть какие-то аллергические реакции, какие у него были на введение лекарственных препаратов. Врач, открыв, тут же увидит, что такие препараты по отношению к этому больному запрещены, потому как у него была аллергия. Или, допустим, какими болезнями человек болел раньше. Сколько раз человек болеет в году, тоже имеет значение, а мы ведь в повседневной жизни на это не обращаем внимания. А я скажу, если человек 4 раза в году переболел, ребёнок допустим, или один раз при этом он проболел более 28 дней, этот ребёнок должен попасть в группу риска, потому как часто и длительно болеющий ребенок. Тут должны быть проведены дополнительные мероприятия с тем, чтобы защитить ребенка от развития тех или иных осложнений.

М.М.: Дополнительные мероприятия, дополнительные деньги? В теории, да, надо этим заниматься, но кто этим заниматься будет отдельно? Сколько раз болел в году, откуда возьмется эта информация? Или, что называется, каждый сам себе нарисует историю болезни?

Ю.М.: Вопрос в том, что у каждого врача есть сегодня электронно-вычислительная машина.

М.М.: Машина, то есть, а информации в ней нет.

Ю.М.: Вот я о чём и говорю. О том, что электронная карта должна быть, и каждый раз в электронную карту врачи должны будут записывать, неважно куда человек обратился, это всё равно единая база. Он туда будет заносить, потом врач этой информацией может воспользоваться.

М.М.: Эта база она уже существует? Она уже работает?

Ю.М.: Она формируется.

М.М.: Что значит формируется?

Ю.М.: Во-первых, должны быть аппараты для чтения электронной карты. Этими аппаратами для чтения сейчас оснащаются наши городские поликлиники, дальше база данных формируется. То есть к 24 году все это запустится и будет работать.

М.М.: Вот это дата, которая важна. С 1 января какие-то изменения будут?

Ю.М.: 1 января ничего не произойдёт. Мы 31-го простимся с ушедшим годам, а 1 января будем встречать новый 19 год. Новый 19 год по обязательному медицинскому страхованию означает, что на охрану здоровья граждан Амурской области будут направлены более 730 миллионов – больше, чем в этом году. То есть наш дополнительный бюджет фонда составит 14 миллиардов 320 миллионов рублей.

М.М.: Фонда областного?

Ю.М.: Конечно. Кроме этого, ещё министерство здравоохранения, есть фонд здравоохранения, через который финансируются такие направления, как наркология, психиатрия, туберкулезная и противотуберкулезная службы и так далее. То есть в целом на охрану здоровья граждан по нашим расчетам в следующем году будет направлено около 17,5 миллиарда рублей.

М.М.: То есть деньги на всё это дело есть?

Ю.М.: Абсолютно верно.

М.М.: Дело за кадрами, о которых уже сказали, что не все они, к сожалению, двигаются в ногу со временем.

Ю.М.: Они должны двигаться. Деньги действительно есть, вопрос в том, как ими правильно распорядиться. Нам необходимо повысить эффективность использования этих средств, расходование.

М.М.: Что это значит? В чём граждане могут помочь этому эффективному использованию?

Ю.М.: Граждане могут помочь, повышая требования к качеству медицинской услуги. Чем больше граждан будут требовать, чтобы качество услуги было выше, тем больше мы будем реагировать, тем меньше будет неэффективных расходов в конечном итоге медицинских организаций. Вот вся система как раз ориентирована сегодня на то, что рубль, доведенный или выделенный на охрану здоровья, должен быть доведен до человека в виде услуги. Либо это лекарство, либо это услуга, либо зарплата врачу и так далее, то есть других расходов быть не должно.

М.М.: Есть такое выражение – потребительский экстремизм. Нет тут опасения? Вот вы говорите, что граждане должны активнее там жаловаться, если что.

Ю.М.: Я не сказал жаловаться – требовать.

М.М.: Хорошо требовать, но требовать тоже по-разному можно. Нет ли опасения, что это может в другую сторону перегнуться?

Ю.М.: Мы понимаем, что общество больше развивает потребительские чувства, они появляются, тут спорить нельзя.

М.М.: Денег сейчас у людей все меньше.

Ю.М.: Дело в том, что в медицине, излишков не будет. Понимая, что здоровье человека в большей степени зависит от самого гражданина, то есть медицина только может помочь человеку. Поэтому я всегда говорю, если мы болезнь выявили, вовремя поставим диагноз, назначим человеку операцию или лечение, но если человек не захочет, ведь ему не поможешь. Поэтому само желание быть здоровым должно быть выработано у гражданина. И с этой точки зрения потребление медицинских услуг оправдано полностью. Мы пока ещё не обеспечиваем в полной мере, чтобы защитить здоровье человека. Прежде всего самому надо разобраться. Мы же, например, своих близких тоже можем оценить, что это значит. Вот у знакомого появились первые признаки сахарного диабета, казалось бы, надо назначить сахароснижающие препараты. Но это же не должно быть так. Врач должен разобраться, почему это сахар повысился? А может быть, он накануне избыток сахара употребил, сладостей больше поел.

М.М.: Нужно перепроверить и разобраться.

Ю.М.: Конечно. На каком уровне сахар повышается, ведь организм – это тончайший механизм, притом отлаженный механизм. Врач должен разобраться в этом механизме и внести свои коррективы, может быть, даже небольшие. Они могут быть сегодня в виде настоев трав или отваров каких-то, этого может быть достаточно этому больному. То есть человек активно должен стремиться к тому, чтобы получить медицинскую услугу, а врачи должны быть квалифицированные и должны быть готовы к тому, чтобы ему помочь. Вот такой диалог должен быть между ними.

Просмотров всего: 250

распечатать

Комментарии закрыты